تصمیم‌گیری فضایی مشترک ساخت در مدیریت مراقبت‌های بهداشتی اولیه

رویکرد مبتنی بر تحلیل وظیفه

مقدمه

مشکل مهم در رفع نیازهای اولیة بهداشتی مناطق روستایی با برخورداری کم‌، تخصیص منابع مالی است. ما در این فصل، در مورد سیستم پشتیبانی تصمیم فضایی که توسط گروهی از تصمیم‌گیرندگان مراقبت‌های بهداشتی در وزارت بهداشت و رفاه ایالت آیداهو استفاده می‌شود، گزارش می‌دهیم. توزیع منابع مالی، محدود به روشی عادلانه و در عین حال پاسخگو به نیاز، موضوعی است که سازمان‌های مدیریت سلامت، نه‌تنها در آیداهو، بلکه در سراسر ایالات متحده با آن مواجه هستند. مشکل تخصیص بودجه، دارای مؤلفة فضایی قابل توجهی است. تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام شهرستان‌ها باید وجوه دریافت کنند، بر اساس مکان شهرستان‌ها انجام می‌شود. مکان، تا حد زیادی توزیع منابع مراقبت‌های بهداشتی موجود و درنتیجه، پوشش نیاز به مراقبت‌های بهداشتی را تعیین می‌کند. مشکل تصمیم‌گیری را می‌توان چندمعیاره و ارزیابی‌کننده توصیف کرد؛ زیرا بسته شدن آن قطعاً نیازمند ارزیابی نیازهای مراقبت‌های بهداشتی در شهرستان‌های آیداهو بر اساس تعدادی از ویژگی‌هاست. اینکه کدام‌یک از این ویژگی‌ها باید به‌عنوان معیار ارزیابی مؤثر انتخاب شود، سؤالی است که بخشی از مشکل تصمیم‌گیری را شامل می‌شود. یک ابزار پشتیبانی تصمیم به نام GeoChoicePerspectives، برای کمک به تخصیص بودجه و روش تجزیه و تحلیل وظیفه برای توصیف نیازهای سیستم مورد نیاز تصمیم‌گیرندگان برای انجام پشتیبانی تصمیم جغرافیایی استفاده شد. قابلیت‌هایی که نقشه‌ها و جداول تصمیم را به تصویر می‌کشند، شرح داده شده است. سایر تکنیک‌های پیشرفتة پشتیبانی تصمیم برای توصیف پتانسیل پشتیبانی تصمیم گروهی استفاده می‌شود.

ارائة خدمات مراقبت‌های بهداشتی در مناطق روستایی ایالات متحده، به‌طور سنتی چالشی برای سازمان‌های دولتی مسئول مراقبت‌های بهداشتی اولیه بوده است. تراکم کم‌جمعیت  و پراکندگی فضایی بالای سکونتگاه‌های انسانی، همراه با نسبت پزشک به جمعیت، بسیار کمتر از میانگین ملی ایالات متحده به کمبود مداوم خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه در بسیاری از مناطق روستایی کشور کمک کرده است. ایالت آیداهو، یکی از نمونه‌های این مشکل است. به‌عنوان یک ایالت عمدتاً روستایی با تراکم جمعیت ۱۲٫۹ نفر در هر مایل مربع و تنها ۴۳٫۸  از ایالت جمعیتی که در شهرهای بزرگتر از ۵۰۰۰ نفر زندگی می‌کنند، آیداهو با مشکل مواجه شده است به اندازه کافی نیاز به خدمات بهداشتی اولیه ساکنان روستایی را پوشش دهد. یک مطالعه اولیه که در سال ۱۹۹۳ توسط مرکز آمار حیاتی وزارت بهداشت و رفاه آیداهو انجام شد، نشان داد که ۸٫۲  از تقاضا برای خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه در آیداهو برآورده نشده است، به دلیل توزیع فضایی ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی اولیه که به نفع مناطق شهری هستند و بی توجهی به مناطق روستایی کشور در سال ۱۹۹۴، ایالت دارای سه شهرستان بود که اصلاً پزشک مقیمی نداشتند (مرکز آمار حیاتی ۱۹۹۴).

در سطح ایالتی، یک مشکل مهم در رسیدگی به نیازهای بهداشتی اولیه مناطق محروم، تخصیص منابع مالی است. نحوه توزیع منابع مالی محدود به روشی عادلانه و در عین حال پاسخگو به نیاز موضوعی است که سازمآن‌های مدیریت سلامت نه تنها در آیداهو بلکه در سراسر ایالات متحده با آن مواجه هستند. مشکل دارای یک جزء فضایی قابل توجه است. تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام شهرستآن‌ها باید وجوه دریافت کنند، بر اساس مکان شهرستآن‌ها انجام می‌شود. مکان تا حد زیادی توزیع منابع مراقبت‌های بهداشتی موجود و در نتیجه پوشش نیازهای مراقبت‌های بهداشتی را تعیین می‌کند. مشکل تصمیم‌گیری را می‌توان چند معیاره و ارزیابی‌کننده توصیف کرد زیرا بسته شدن آن قطعاً نیازمند ارزیابی نیازهای مراقبت‌های بهداشتی در شهرستآن‌های آیداهو بر اساس تعدادی ویژگی است. اینکه کدام یک از این ویژگی‌ها، باید به‌عنوان معیار ارزیابی مؤثر انتخاب شود، سؤالی است که بخشی از مشکل تصمیم‌گیری می‌شود.  بسته به میزان دانش در مورد چگونگی ادامة فرایند ارزیابی، مشکل تصمیم‌گیری فضایی مانند این نمونه، در مورد تخصیص بودجه برای مراقبت‌های بهداشتی اولیه، می‌تواند ساختارمند یا تا حدی ساختارمند باشد. مثالی از یک مشکل ساختاریافته، شامل موقعیتی است که در آن، تمام معیارهای ارزیابی ایجاد شده و داده‌هایی که عملکرد واحدهای منطقه‌ای را بر اساس این معیارها توصیف می‌کنند، در دسترس هستند. اگر معیارهای ارزیابی ناقص باشند و/ یا همة داده‌ها به‌راحتی در دسترس نباشند، مشکل تا حدی ساختاریافته است. صرف‌نظر از اینکه مشکل ساختاریافته است یا فقط تا حدی ساختاریافته، چند ویژگی از آن نیازمند قابلیت‌های پردازش اطلاعات است که توانایی‌های شناختی اکثر تصمیم‌گیرندگان را به چالش می‌کشد. درنتیجه، فعالیت تصمیم‌گیری آن ممکن است از به‌کارگیری سیستم پشتیبانی تصمیم فضایی بهره‌مند شود. علاوه بر این، این مشکل نه‌تنها برای یک تصمیم‌گیرنده نسبتاً پیچیده است، بلکه پیچیده‌تر است؛  زیرا دارای یک جزء مشارکتی مهم است. به‌طور معمول، فرایند تصمیم‌گیری شامل ترکیب سه دیدگاه بسیار متفاوت از افراد است: گروهی از نمایندگان منطقة بهداشت و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی (ذی‌نفعان)، مقامات آژانس سلامت که مسئولیت مدیریت بودجة مراقبت‌های بهداشتی (تصمیم‌گیرندگان) را بر عهده دارند و تحلیل‌گران خط‌مشی بهداشتی که به انجام این موارد می‌پردازند. نقش کارشناسان فنی، تخصیص بودجه بر اساس نیاز ثابت‌شده به خدمات با استفاده از فرمول قبلاً توافق‌شده و/ یا درنتیجه، فرایند مذاکره است. چنین فرایندی، ممکن است شامل نوعی همکاری، ارتباط و هماهنگی تلاش‌های ذی‌نفعان و تصمیم‌گیرندگان باشد که در این صورت، عملاً فعالیت تصمیم‌گیری مشترک در این فصل، به این بحث می‌پردازیم که چگونه می‌توان از تحلیل وظیفة موقعیت تصمیم‌گیری برای ساختار/ تهیة رویکرد مشارکتی برای مقابله با مشکل تخصیص بودجة مراقبت‌های بهداشتی استفاده کرد. به‌منظور تنظیم زمینه برای رویکرد تصمیم‌گیری گروهی، بخش ۵٫۱ پیش‌زمینه‌ای را برای تجزیه و تحلیل وظایف مربوط به تخصیص بودجه در سطح ایالت برای خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه ارائه می‌دهد. به دنبال این، سناریویی شامل یک رویکرد مشارکتی برای تخصیص بودجه برای خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه در چهار بخش بعدی ارائه شده است. بخش ۵٫۲ بر تولید گزینة تصمیم تمرکز دارد، در حالی که بخش‌های ۵٫۳ و ۵٫۴ به ترتیب، مسائل مربوط به شناسایی معیارها و ارزیابی گزینه‌ها را ارائه می‌کنند. بخش سوم، بحث مختصری در مورد وظیفة تولید گزینه ارائه می‌کند. بخش‌های ۵٫۳- ۵٫۵ تجزیه و تحلیل دقیق کار از رویکرد فعلی را ارائه می‌دهد و آن را با رویکرد بالقوة آینده برای تصمیم‌گیری گروهی در مورد شناسایی معیارهای تصمیم‌گیری و ارزیابی گزینه مقایسه می‌کند. این فصل با نتیجه‌گیری‌های ما در مورد یک رویکرد مبتنی بر تحلیل کار برای حمایت از تصمیم‌گیری گروهی برای توسعة تصمیمات مالی در مورد خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه به پایان می‌رسد.

۵٫۱تصمیمات تخصیص بودجة مراقبت‌های بهداشتی: تجزیه و تحلیل کار

استراتژی تصمیم‌گیری برای تخصیص بودجه برای خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه به شهرستان‌های آیداهو، از سه مرحله تشکیل شده است: (۱) تولید گزینة تصمیم،

(۲) شناسایی معیارها و (۳) ارزیابی گزینة تصمیم‌گیری. قبل از ایجاد سیستم پشتیبانی تصمیم‌گیری مشترک، تجزیه و تحلیل کامل ساختارها و جنبه‌های موقعیت تصمیم مورد نیاز است (به فصل ۲ مراجعه کنید). شناسایی و مستندسازی جنبه‌های مختلف موقعیت تصمیم‌گیری، به‌ویژه جنبه‌هایی که بر استراتژی تصمیم‌گیری و تصمیم سازندة آن تأثیر می‌گذارند. فازها، آنالیز وظیفه نامیده می‌شود. هدف از تجزیه و تحلیل وظیفه، پرداختن به نیازهای پشتیبانی تصمیم‌گیری سیستماتیک قبل از ظهور در عمل است؛ بنابراین، تجزیه و تحلیل وظیفه، نقش فرایند برنامه‌ریزی برای تصمیم‌گیری فضایی مشترک را ایفا می‌کند. در تجزیه و تحلیل وظیفه، هر مرحله از تصمیم‌گیری می‌تواند به‌عنوان یک کار جداگانه در نظر گرفته شده یا به‌طور متناوب، همة آن‌ها می‌توانند به‌عنوان وظیفة تصمیم‌گیری در نظر گرفته شوند. رویکرد دوم، تنها در صورتی قابل توجیه است که تمام جنبه‌های تحلیل کار در همة مراحل یکسان باشد. در مسئلة تصمیم‌گیری فعلی، برخی از ساختارهای مرحلة تولید گزینه با ساختارهای فاز شناسایی معیارها و مرحلة ارزیابی گزینه متفاوت است. در ادامة فصل، نیازهای پشتیبانی تصمیم هر مرحله را به‌طور جداگانه با پرداختن به فراخوان، فرایند و سازه‌های نتیجه تحلیل خواهیم کرد (به فصل ۲ مراجعه کنید). توجه داشته باشید که سه فاز کلان مورد استفاده برای توصیف رویکرد خرد کلان در جدول ۳٫۱ یکسان بوده، اما ترتیب فازهای کلان در موقعیت تصمیم‌گیری متفاوت است؛ زیرا وضعیت متفاوت است. این تغییر در ترتیب، از این ادعای ما حمایت می‌کند که مراحل کلان فقط مراحل یک «برنامه» هستند که توسط شرکت‌کنندگانی که به موقعیت خاص رسیدگی می‌کنند، ایجاد شده‌اند.

هر موقعیت تصمیم‌گیری مشترک (و هر وظیفه در آن)، می‌تواند با توجه به ساختارهای فراخوان باشد ، ساختارهای فرایند تصمیم‌گیری و سازه‌های نتایج تصمیم تجزیه و تحلیل می‌شود. سازه‌های فراخوان بیان می‌کنند که چه در راه‌اندازی مهم است یک وظیفة تصمیم‌گیری، به‌عنوان مثال افراد از سازمان‌هایی که قرار است در آن شرکت کنند، ارزش‌ها، اهداف و مقاصد آن شرکت‌کنندگان و سازمان‌های آن‌ها و فناوری اطلاعاتی که می‌تواند برای پشتیبانی از فرایند تصمیم‌گیری در دسترس باشد.  ساختارهای فرایند، شامل پویایی فراخوانی کمک‌های تصمیم‌گیری، مدیریت وظایف تصمیم‌گیری از فازی به فاز دیگر و ظهور ساختارهای اطلاعاتی مانند نقشه‌ها، مدل‌ها و پایگاه‌های داده است. سازه‌های نتیجه و جنبه‌های مرتبط، شامل پیامدهای مستقیم مربوط به تکلیف تصمیم‌گیری خاص و روابط اجتماعی ایجادشده، تکامل‌ یافته و/ یا زمانی که کار تکمیل می‌شود، از بین می‌رود. قبل از ارائة تجزیه و تحلیل وظایف تصمیم‌گیری توسط سازه‌ها، مروری بر مسئلة تصمیم‌گیری ارائه می‌دهیم.

آیداهو ایالتی عمدتاً روستایی با موانع جغرافیایی و دسترسی متعدد است. ۱۶ شهرستان از ۴۴ شهرستان این ایالت مرزی در نظر گرفته می‌شوند (کمتر از شش نفر در هر مایل مربع). با استفاده از تعریف شهری به‌عنوان شهرستانی با حداقل یک مرکز جمعیتی با بیش از ۲۰۰۰۰ نفر، تنها هفت شهرستان شهری  در آیداهو وجود دارد. بیست شهرستان، بیش از ۲۰۰۰۰ نفر مرکز جمعیت ندارند، اما به‌طور متوسط شش نفر یا بیشتر در هر مایل مربع جمعیت دارند. مناطق کم‌جمعیت، بیابان‌های وسیع و رشته‌کوه‌های متعدد، ارائة خدمات مراقبت‌های اولیه را در سراسر ایالت پیچیده می‌کند.

بین سال‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰، جمعیت سالمندان در آیداهو سریع‌تر از سایر گروه‌های سنی در ایالت و سریع‌تر از رشد متوسط ملی در این گروه جمعیتی رشد کرد. درمجموع، ۱۲٫۱  از جمعیت آیداهو در سال ۱۹۹۰، ۶۵ سال یا بیشتر سن داشتندـ در مقایسه با ۹٫۹ در سال ۱۹۸۰٫ پیری جمعیت این ایالت، باعث افزایش تقاضا برای خدمات مراقبت‌های اولیه در دهة آینده خواهد شد.

آیداهو در طول تاریخ، ادعا می‌کند که یکی از کمترین پزشکان نسبت به جمعیت است نسبت‌ها در ایالات متحدة آمریکا. در حال حاضر، آیداهو با ۱۲۵ پزشک در مراقبت از بیمار به ازای هر ۱۰۰۰۰۰ جمعیت، رتبة ۴۸ را در ایالات متحده دارد(جانکوسکی و اوارت،۱۹۹۶). استخدام متخصصان بهداشت در مناطق دورافتادة آیداهو و مناطقی در این ایالت با بخش قابل توجهی از افراد کم‌درآمد/ فقیر، یک چالش همیشگی است. وزارت بهداشت و رفاه آیداهو (IDHW)، بررسی امکانات جامعة روستایی آیداهو (به استثنای Boise، Nampa، Caldwell، Idaho Falls، Lewiston و Coeur d’Alene) را در اکتبر ۱۹۹۵ تکمیل کرد. نتایج بررسی نشان داد که ۲۸ مورد از ۴۷ مرکز مورد مصاحبه، به‌طور فعال پزشکان مراقبت‌های اولیه یا ارائه‌دهندگان سطح متوسط را استخدام می‌کردند. دو دلیل اصلی برای استخدام، افزایش تقاضا و کاهش بار کاری سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه بود. تجزیه و تحلیل تکمیل‌شده توسط IDHW در سال ۱۹۹۴، نشان‌دهندة توزیع نادرست ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه، با تمرکز کافی از پزشکان و ارائه‌دهندگان سطح متوسط در مناطق پرجمعیت‌تر ایالت و تعداد ناکافی در مناطق روستایی و مرزی‌تر است. برنامة بازپرداخت وام حرفه‌ای سلامت و بهداشت خانة تسویه‌حساب حرفه‌ای برای کاهش چالش‌هایی که بسیاری از جوامع روستایی / فقیر آیداهو هنگام استخدام ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی با آن مواجه هستند، کار کرده است. مشکل تصمیم‌گیری که آن‌ها با آن روبه‌رو هستند، نحوة توزیع بودجة محدود (۲۵۰۰۰۰ دلار آمریکا) به‌منظور کمک به شهرستان‌های ایالتی برای جذب متخصصان مراقبت‌های بهداشتی از طریق بازپرداخت وام‌های آموزشی خود است. توزیع وجوه در میان شهرستان‌های ایالتی باید عادلانه باشد؛ یعنی بر اساس نیازهای نشان داده‌شده و احتمال بالایی برای استخدام موفق و حفظ طولانی‌مدت متخصصان مراقبت‌های بهداشتی باشد. این یک نیاز مشترک برای اقدام مرتبط با مشکل کلی تصمیم‌گیری است که شرکت‌کنندگان را در این تعهد مشترک گرد هم می‌آورد.